Madame la Coroner, encore un effort…

Vous et moi, chère Me Géhane Kamel, avons pour l’essentiel perdu notre journée de vendredi dernier. Vous à Trois-Rivières, moi devant mon écran sur un lien Teams, avons écouté quelques heures durant la ministre responsable des Aînés et des Proches aidants, Marguerite Blais, nous expliquer combien elle avait été bouleversée par les événements de la première vague. Se pourrait-il, lui avez-vous demandé, que, dans la précipitation, une « erreur » ait été commise ? Madame la Ministre n’a pas aimé le mot. On a fait au mieux avec les données qu’on avait, a-t-elle dit. Mais avec ce qu’on sait maintenant, on referait les choses autrement.

C’est très exactement la défense avancée par le gouvernement Legault depuis le jour 1. C’est terrible, mais on ne savait pas, donc on ne pouvait faire mieux. Bilan : 4000 morts. Comme nulle part ailleurs.

Vos efforts semblent totalement concentrés sur le moment à partir duquel les autorités se sont préoccupées du sort des CHSLD. Fin janvier, mi-février, début mars ? Sans vouloir vous offenser, chère coroner, cette datation a peu d’importance. L’essentiel est de savoir comment la cellule de crise présidée par le premier ministre peut affirmer n’avoir pris conscience de la catastrophe des CHSLD que le 20 avril, par un article de journal, alors que des sonnettes d’alarme étaient audibles dans la machine depuis le 12 mars. « L’information circulait » vers la cellule, a dit François Legault dimanche soir. Ce serait très grave si c’était vrai. Cela prouverait qu’il a fait fi d’informations capitales.

Nous avons la démonstration que le 20 mars nos autorités sanitaires font preuve d’une totale incompréhension du risque couru par nos aînés, car c’est à cette date que commence le transfert, chez eux, de patients hospitaliers, dont plusieurs sont porteurs du virus. Comment auraient-ils pu savoir, le 20 mars, que les CHSLD étaient à risque, sous-équipés et en pénurie de personnel ?

On sait désormais que huit jours avant, le 12 mars, la directrice de l’association des CHSLD privés, Annick Lavoie, avait demandé de cesser toutes les admissions en CHSLD. Puis, la veille de la décision de commencer ces transferts de patients du 20, elle décrit la situation comme « critique » et entrevoit un « scénario catastrophe ». La sous-ministre Natalie Rosebush, qui reçoit cette info, n’en informe donc pas sa patronne, Marguerite Blais ? Le sous-ministre de la Santé, Yvan Gendron ? La cellule de crise ?

Le 29 mars, l’équipe du CIUSSS dépêchée au CHSLD Herron constate qu’il ne reste que trois employés pour voir à la santé de 133 résidents. L’info remonte au sous-ministre Gendron. Pas à la ministre ? Pas à la cellule de crise ? La Santé publique de Montréal estime par écrit le 3 avril qu’il existe à cet endroit « une menace réelle à la santé ». Ça ne remonte pas à Horacio Arruda ? Entre le 5 et le 10 avril, 23 résidents passent de vie à trépas. Comment expliquer que les membres de la cellule de crise ne prennent connaissance de cette catastrophe qu’en lisant la Gazette du 10 avril ?

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Quelques mois après le désastre, en entrevue à l’émission Enquête, Marguerite Blais semblait avoir un souvenir vif des appels à l’aide qu’elle avait elle-même lancés dans ce lieu central de décision. « J’étais au bout du fil dès 7 h le matin. Je donnais mon point de vue. Peut-être que ce que je disais était pris en considération une semaine ou deux après, mais je le disais. Dans le ministère de la Santé, il y a beaucoup de médecins. Alors, on travaillait avec les opinions des médecins qui étaient en place. Notre perception était beaucoup hospitalo-centriste. »

Cela sonne vrai. Il est invraisemblable que Mme Blais, qui travaillait à temps plein sur ces questions, n’ait pas été mise au courant quotidiennement par sa sous-ministre, sa cheffe de cabinet et les intervenants eux-mêmes des appels à l’aide, des cas problématiques, clairement signalés courant mars et début avril. Il est invraisemblable qu’elle n’ait pas relayé ces craintes de toutes ses forces au lieu où se prenaient les décisions : la cellule de crise.

Vendredi, elle a tenté de vous faire croire, Me Kamel, que son entrevue à Enquête avait été donnée alors qu’elle était dans un état second, sous le coup de l’émotion, et qu’il fallait n’en tenir aucun compte. Je m’attendais à ce que vous l’aidiez à faire le tri entre l’émotion et la mémoire en lui demandant de détailler ses interventions en cellule de crise. Qu’a-t-elle dit ? Quand ? Combien de fois ? Qu’est-ce qu’on lui répondait ?

Qu’en dit sa cheffe de cabinet, qui devait la préparer pour ces interventions ? Qu’en disent les autres membres de la cellule, le chef de cabinet du premier ministre, ses conseillers en communication, le premier ministre lui-même ?

Vous nous dites que vous êtes sur le point de mettre un terme à vos audiences. De grâce, non ! Il vous manque tout un volet, peut-être le plus important. Ne vous arrêtez pas en si bon chemin. D’autant qu’il est plus que probable que, vu le refus entêté du premier ministre de tenir une commission d’enquête publique, la vôtre soit la seule qui soit jamais tenue sur le sujet. C’est encore plus certain maintenant que la Commissaire à la santé, Johanne Castonguay, a malheureusement déclaré qu’aucune nouvelle commission d’enquête n’était nécessaire.

C’est seulement en remontant la chaîne jusqu’au sommet du commandement, en entendant tous ceux qui participaient à ces rencontres dont, inexplicablement, il n’existe pas de comptes rendus, que vous pourrez établir le vrai récit de la catastrophe de la première vague. De comprendre pourquoi les appels à l’aide n’ont pas été entendus ou, s’ils l’ont été, pas écoutés. On compte sur vous.

(Ce texte a d’abord été publié, presque à l’identique, dans Le Devoir.)


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6 réflexions sur « Madame la Coroner, encore un effort… »

  1. Eh oui, encore un effort, Madame la Coroner!
    La confusion est tributaire d’un discours médicalo-centriste en grande partie dit-on? Une gestion politique d’un système de santé dont les acteurs-clés sont des médecins pourrait être biaisée à plusieurs égards. À qui, à quoi, pourquoi et comment faire, pensent ces acteurs-clés et certainement de bonne foi aussi, mais assez aveugles et leur vision centrée sur quels objectifs?
    Hôpitaux bien garnis, bien outillés, bons salaires et que ça roule! Cela ne veut pas dire d’oublier que nous avons d’excellents médecins, etc. N’empêche que présentement l’ordre du discours est sur la santé, la force, la beauté. Que faire de cette jeunesse et de cette vieillesse? Ils peuvent attendre : écoles désaffectées, grises tout comme les CHSLD. Manque d’air, de vivres et de couleur et de personnel, assez déprimant comme lieux de travail. Petits riens coupés ici et là à travers l’espace-temps; il faudra faire une recherche pour connaître toutes ces hypocrites coupures – où et pour quelle clientèle, par qui, quand?- faites par nos ministères de la santé pour mieux comptabilisés ailleurs et où?). Juste le petit exemple de coupures pour les appareils auditifs à travers les ans m’a mis la puce à l’oreille et de plus, l’état ne paie qu’un seul appareil contrairement à d’autres provinces.
    Cette formation académique dispendieuse donnée aux médecins, payée par nous devrait nous être un peu redevable en services? Politiquement, il est étonnant de les voir s’investir au niveau politique, devenir gestionnaires de notre système de santé comme s’ils possédaient tous les talents et les connaissances d’une population. Y-a-il politiquement abus de pouvoir au niveau de l’ordre du discours social? Où va notre argent? Qui parle dans ce système? On y parle de quoi, de qui? Quelles sont les réelles priorités?
    Déjà, la société voulait sauver son âme et aller au ciel. On a construit de grosses églises, les curés on fait de beaux sermons pour nous indiquer la voie à suivre. Aujourd’hui, dans une société où la vedette est le culte du corps à sauver, à enjoliver, à guérir, etc. Bref à normaliser, on profite de ce discours performant de la santé, du corps à soigner, à guérir, à dresser.
    N’y a pas pas d’autres formations scientifiques qui ont une vision et une connaissance élaborée d’une société et pourrait fournir des informations, des solutions autres pour le bien-être social d’une population? Y a-t-il une réelle place dans cette société pour les jeunes et les vieilles personnes? Et pour la science dans son ensemble? Quand il s’agit de la santé d’une population, de quoi parle-t-on réellement? Il n’y a qu’à voir l’organigramme du système de la santé pour y voir à qui la parole est donnée pour gérer notre santé?
    Donc, bien entendu, que si Madame la Coroner pouvait aller dans les coins oubliés de l’enquête, nous pourrions y voir et comprendre un peu mieux son fonctionnement pour y apporter des profonds changements. Comme on dit, le diable est dans les détails!

  2. Je postule l’alternative suivante: ou bien ces avertissements se sont perdus d’une façon ou d’une autre dans la hiérarchie, ou bien on n’en a pas tenu compte en faisant le choix de sauver d’abord les capacités hospitalières. Dans le premier cas, il serait certes utile de savoir pourquoi et qui est responsable, s’il en est. Dans le deuxième cas, s’agit-il d’une erreur de bonne foi? Je postule qu’on n’a pas sciemment envoyé ces gens à une mort prématurée.
    L’autre ordre d’explication est celle de la confusion propre à l’état soudain de guerre: « the fog of war », où les décideurs ont du mal à réfléchir correctement devant l’accumulation des informations, la précipitation des évènements, les avis contradictoires, la perte de repères, l’imprécision des objectifs, la disponibilité aléatoire des moyens, la faiblesse de la chaîne de commandement, le sentiment de panique qui gène la prise de décision ou le refus de la réalité, l’absence d’acteurs clés au sommet.
    Vaste problème!

  3. Malheureusement, depuis l’établissement du régime de santé publique, les autorités n’ont eu de cesse de dire à la population qu’elle ne pouvait se soigner seule, qu’il lui fallait s’en remettre aux services hospitaliers pour être mieux soigné. Après des décennies de s’en remettre aux urgences hospitalières, la population ne sait plus se soigner pour encombrer les services médicaux inutilement. Puis chez-nous, un médecin est devenu davantage un apothicaire qu’un soignant, à distribuer davantage des potions que des méthodes de soins. Ainsi les hôpitaux sont devenus des mouroirs pour ne savoir simplement soigner en utilisant les forces du vivant, plutôt que de le bourrer de substances à en affaiblir son système immunitaire. Le départ de m. Arruda lui a valu des remerciements pour son travail alors qu’il était un imposteur à la direction de la santé public. Le masque pour tous au début, c’était la bonne approche pour amortir l’impact du covid sur le système de santé, mais par la suite il aurait fallu graduellement lever le port du masque pour permettre aux plus résistants de maîtriser l’agent covid. Il y a eu tellement d’erreur du débutant par le fait d’un imposteur et d’un gouvernement ignorant pour s’être entouré de l’incompétence propre à couper les services au profit d’un avancement pécunier.

  4. Avant tout, il faudrait demander à Gaétan Barrette ou il a fait les coupures dans les CHSLD avant de vouloir embarquer un gouvernement qui faisait ce qu’il pouvait avec ce qu’il avait comme outil pour contrôler une pandémie, tous ceux qui critiquent n’apportent n’ont aucune solution excepté critiquer devant leur écran.

  5. Je suggère que le peuple se réunisse pour jeter les bases d’une enquête faite par des citoyens où tous les témoins qui voudront témoigner soient entendus, que des preuves soient identifiées et retenues, que des accusations soient portées. Si le système judiciaire refuse de collaborer, que cette cour du peuple tire des conclusions et condamne les personnes, les politiciens, les administrateurs, les médias, les journalistes et toutes personnes ayant contribué à cette catastrophe en l’autorisant ou en la cachant.

    • Oui, je partage cette opinion qu’un tribunal populaire doit être mis sur pied pour l’affaire des CHSLD en déroute au printemps 2020.
      Plusieurs autres faits devraient aussi être traités dont la situation désarmante dans les écoles du Québec. Le Québec a l’allure d’un pays surexploité, en très mauvaise forme: les contribuables paient une fortune pour des services jugés essentiels mais ces services sont rachitiques pour nombres d’entre eux.
      Nos gouvernements successifs depuis longtemps interrogent quant à leur probité.

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